第31章,肾外伤,外科。

肾外伤分为，开放性损伤和闭合性损伤两大类。

闭合性损伤可分为:

1，轻度肾损伤，肾实质挫伤或表浅皮质裂伤，一般均能自行愈合。

2，重度肾损伤，包括不完全性肾实质肾盂裂伤、完全性肾实质肾盂裂伤、肾盂或输尿管撕裂及肾血管损伤。

本病具有以下特点:

1，多见于20~40岁男性，儿童发病率较成人为高。左侧稍多于右侧，双侧同时受伤者少见。

2，外伤史，有腰部、上腹部受伤或高处坠下、突然减速等病史。

3，症状与体征，血尿是肾外伤的重要指征之一，可为肉眼血尿或镜下血尿。少数可无血尿出现。在严重休克病例，经抗休克后血压恢复至正常方能见到血尿。

伤侧腰部饱满胀痛，触痛明显，腰肌紧张。腰部有时可触及，不规则的弥漫性胀大的肿块，边界不清。有时出现腹膜刺激征。可有不同程度休克出现。

伤后2~3周还可能，发生继发性出血。

辅助检查:

1，血红蛋白、红细胞及其压积测定均降低。

2，尿常规检查，有多量红细胞。

3，影像学检查，重型肾外伤腹平片，可见肾影模糊不清，同侧膈肌升高，肠管阴影向对侧移位。

腰大肌影不清晰，脊柱凹向伤侧。

平片尚可发现，有无肋骨或腰椎横突骨折。

符合以下情况之一者，即需行静脉肾盂造影检查:

1，所有腹部或腰部穿通伤，无论血尿的程度如何。

2，钝性损伤伴有肉眼血尿。

3，钝性损伤伴镜下血尿但有休克者。常规造影显示不满意者，改用大剂量静脉滴注尿路造影。造影可确定对侧肾脏情况，发现原有病变，判断损伤范围和程度。表现为肾盏变形，肾盏外囊状阴影，肾区某部及其周围有一个弥漫的不规则影，造影剂外溢，输尿管移位等。

若上述检查伤肾未能显影，为确定有无肾蒂伤，需做肾动脉造影检查，应在病情稳定时施行。CT检查方便而迅速，能精确地估计肾实质伤情，显示肾皮质裂伤、尿外渗、肾周血肿范围以及血管损伤；同时可显示其他脏器损伤情况。但在伤情确切分类方面，不能代替静脉肾盂造影。肾蒂伤伤情不稳定时，可作为首选检查。

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方1

药物组成，生地15克，龟板15克，知母10克，黄柏10 克，阿胶(烊化)10克，旱莲草15克，小蓟15克，茜草10 克，藕节15克，血余炭10克，三七粉(冲服)3克，炒枣仁15 克。

适应证，肾挫伤后期，劳而血尿复发属阴虚火旺者。

用法，上药加水煎煮2次。

药液混合，分2次服用，每日1剂。

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方2

药物组成，桃仁10克，红花6克，当归10克，川芎10 克，赤芍10克，泽泻10克，元胡10克，参三七粉(分2次冲服)3克，小蓟30克，生蒲黄(包)10克，炒五灵脂(包)10克，生大黄6克。

*腰部肿胀明显，加茯苓、薏苡仁、苏木；

*疼痛烈，加制乳香、制没药、川牛膝；

*触及包块，加莪术、土鳖虫、穿山甲；

*严重肉眼血尿，加白茅根、槐花、茜草；

*惊惕不安，加朱砂、琥珀粉。

适应证，腰部如刺，局部拒按，尿色鲜红，腰部胀肿，皮肤瘀斑，胁肋下或可触及包块，舌暗或见瘀斑瘀点，脉细或涩。

用法，水煎，每日1剂，分3次服。

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方3

药物组成，苍术10克，黄柏10克，银花30克，赤芍10克，当归10克，桃仁10克，生薏苡仁15克，白芷10克，制乳香10克，穿山甲10克，半枝莲30克，生甘草6克。

*高热，加生地、丹皮、羚羊角粉；

*腰部水肿，加茯苓、红花、苏木；

*严重肉眼血尿，加三七粉、小蓟、地榆；

*大便干结，加生大黄；

*患侧下肢屈伸不利，加木瓜、川牛膝；

*尿频尿急涩痛，加瞿麦、车前草、金钱草。

适应证，创伤中期，腰痛加重，甚至绞痛，腰部水肿，胁肋下触及包块，患肢屈伸不利，或见迟发性出血，伴有血块，甚或高热，恶心呕吐，烦躁口干，舌红苔黄腻，脉细数。

用法，上药加水煎煮，分2次服，每日1剂。

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方4

药物组成，黄芪30克，党参10克，当归15克，赤芍10克，白芍10克，阿胶(烊化)6克，泽兰10克，苏木10克，薏苡仁15克，泽泻15克