第32章,肾积水,外科。

肾积水是指尿液从肾脏排出受阻，造成肾内压力升高、肾盂肾盏扩张、肾实质萎缩。特发性肾积水与先天发育有关，梗阻多在肾盂输尿管连接部，属机械性梗阻。泌尿系结石、肿瘤、炎症和结核等引起的肾积水称为继发性肾积水。肾积水可导致肾功能逐渐减退，双侧肾或孤立肾完全梗阻时可发生少尿或无尿，以致肾功能衰竭。

凡泌尿系病变或泌尿系周围病变，均应考虑是否存在，尿路梗阻以及肾积水。应了解有无与尿路梗阻有关的症状，有无外伤排石、糖尿病、神经系统疾病及药物服用史。对有肾功能减退，反复泌尿系感染、排尿紊乱或腰腹绞痛的病人，更应考虑其可能性。

本病主要表现为:

1，腰部钝痛或坠胀不适，呈持续性，时轻时重。少数急性梗阻可诱发肾绞痛，而慢性部分梗阻可能毫无症状。大量饮水后引起腰痛者，提示为间歇性肾积水，排尿时腰痛者，应考虑膀胱输尿管返流。肾积水常伴见血尿，多为镜下血尿。重度积水病人1/3 出现高血压。

2，若肾积水为继发性病变，则可见原发病变的特有症状，如上尿路的绞痛、无痛性血尿、发烧等(但也有症状不显者)，下尿路的尿频、排尿困难、充溢性尿失禁等(下尿路梗阻症状常较明显)。特发性肾积水，多在受轻伤后出现血尿而被发现。

3，腰腹部囊性肿块，表面光滑，边缘规则，张力不大，有波动感，压痛不显。巨大肾积水可越过中线，占据整个上腹部。肿块随呼吸上下移动。

先天性肾盂输尿管连接部梗阻，发展缓慢，最后腹部出现肿物；下尿路梗阻(包括机械性梗阻和神经原性膀胱)可发生尿滞留和肾积水，腹部上下同时出现肿物。

4，若双肾或惟一肾，发生严重梗阻可发生全肾功能衰退。尿毒症患者如果以往无肾病史，尿检查变化轻微，应考虑尿路梗阻疾病的可能；既往有肾脏疾病，肾功损害突然加重，而不能得到满意的解释，亦应考虑梗阻。若急性完全性梗阻，可导致急性肾功能衰竭，表现为严重的少尿或无尿。另外间歇性梗阻时可交替出现少尿与多尿。

辅助检查:

1，超声波检查，为诊断尿路梗阻的首选方法。既可显示肾实质、肾盂输尿管扩张状态和梗阻部位之上尿路情况，又可显示膀胱病变、残余尿、前列腺病变及后尿道改变等下尿路情况。但有约8%一26%的假阳性。

2，泌尿系统X线检查，是诊断尿路梗阻最重要的手段。静脉肾盂造影、逆行输尿管肾盂造影及肾穿刺造影，不仅可发现尿路梗阻的部位、肾盂积水的程度及分析肾功能，且有助于病因及并发症的寻找。

若常规静脉肾盂造影不显影，可改做大剂量静脉滴注肾盂造影或延迟造影；若仍不满意，可采用逆行尿路造影；严重肾积水，静脉肾盂造影显示不满意，逆行造影又失败者可行肾盂穿刺造影。

急性梗阻期，可见肾实质期肾影增浓，肾影增大，肾盏显影延迟，肾盂及输尿管扩张，少数出现造影剂外渗慢性部分梗阻，早期仅见肾盏杯口变钝、拉直、丧失、杵状扩张肾盂膨胀，晚期见到肾盂肾盏囊状扩张、皮质变薄。

腹平片，可发现肾影增大，伴有结石者，可见尿路结石阴影。

3，尿流动力学检查，测定肾盂内压超过1.47千帕，可做出诊断。

4，动态核素扫描或摄像，可显示梗阻部位、程度及肾功能受损程度。亦可行利尿性肾图检查，若第一次肾图正常，利尿后出现梗阻性肾图，或标准肾图和利尿后肾图均为梗阻性肾图，示尿路有梗阻。

5，CT扫描与磁共振成像，如上述检查仍不能确定梗阻的原因，可行此两项检查。

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方1

药物组成，猪苓(去皮)9克，茯苓9克，泽泻9克，滑石(包)9克，阿胶(烊化)9克，续断12克，怀牛膝18克，金钱草30克，车前子(包)15克，甘草6克。

适应证，肾积水。

用法，上药加水煎煮，分2次服，每日1剂。

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方2

药物组成，瞿麦15克，滑石10克，车前子(包)10克，扁蓄15克，生大黄(后下)6克，琥珀粉(分冲)2克，乌药6 克，虎杖15克，川牛膝15克，黄柏15克，半枝莲30克，枳壳10克。

*感染明显者，加白花蛇舌草、蒲公英、蚤休；

*瘀象显，痛剧，舌有瘀斑瘀点，加生蒲黄、王不留行、穿山甲。

适应证，湿热蕴滞，气化受阻证，症见腰痛较甚，少腹拘急，少尿无尿或短赤涩痛，口干口苦，恶心呕吐，食少纳呆，大便干燥，舌红或紫暗，苔黄腻，脉滑数。多见于急性肾孟积水，或合并急性尿闭、感染者。

用法，上药加水煎煮，分2次服，每日1剂。

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方3

药物组成，猪苓15